Жизнь огородника
Назад

Выплата компенсации по полису страхования

Опубликовано: 23.04.2020
Время на чтение: 8 мин
0
0

Что произошло

6 июня 2018 года я и мой семилетний сын ехали на заднем сиденье такси по Подольску домой. Выезжая из двора, водитель Шкоды нарушил ПДД и столкнулся с нашим такси слева спереди. В момент удара меня по инерции отбросило вперед. Правой частью лица я ударилась о сиденье. Как следствие — диагноз размером в 5 строк и титановая сетка под правым глазом.

Мое лечение длилось долго. Переломы заживали, гематомы сходили, но у меня продолжало сильно двоиться в глазах. Я прошла все возможные обследования, несколько раз сделала компьютерную томографию. В итоге мне сделали операцию на глазнице и дне орбиты глаза. Теперь мой правый глаз лежит на титановой сетке и я хорошо вижу.

Пока я лежала дома, а потом в больнице, у меня было много времени, чтобы разобраться, на что я могу претендовать, кроме возмещения морального вреда.

О неравном пользовании медицинскими услугами по полису ОМС

Логично предположить, что на каждого гражданина России средства для оказания медицинских услуг выделяются из федерального бюджета в равных долях. Но не бывает такого, чтобы человек обратился в районную поликлинику, предъявил действующий полис обязательного медицинского страхования, а ему отказали в выдаче талона для посещения врачебного кабинета. То есть, лимита на обращение в государственные и муниципальные медицинские учреждения как такового нет.

Некоторые люди, такие как пенсионеры, инвалиды, пациенты со слабым здоровьем и родители новорожденных детей, обращаются в поликлиники по несколько раз в неделю, им назначают прохождение обследований, осмотры, прививки, прохождение лабораторных тестов. Если посмотреть на прайс-листы с ценами на услуги врачей, висящие в коридоре клиники для ознакомления людьми, не имеющими полиса ОМС, можно понять, что на оказание бесплатных услуг обладателям полиса тратятся тысячи рублей в месяц.

В то же время другие люди, у которых не имеется хронических заболеваний и иных проблем со здоровьем, могут прийти в поликлинику от силы 2-3 раза в год, чтобы оформить больничный лист для предъявления его работе. Соответственно, на них денег из бюджета уходит совсем немного.

На что по закону может рассчитывать пострадавший в ДТП

Первая часть страховой выплаты — за повреждения, которые были получены в ДТП. Ее можно и нужно получить сразу после аварии — в течение 20 календарных дней. Об этом мне сообщили адвокаты и правозащитники, с которыми я консультировалась, — хотя сотрудники ДПС уверяли, что страховую сумму невозможно получить, пока не установлена степень тяжести повреждений и нет постановления суда о виновнике ДТП.

Пострадавший в аварии вправе получить часть страхового возмещения по полису ОСАГО без установления степени тяжести и постановления суда.

Выплата компенсации по полису страхования

Вторая часть страховой выплаты. После установления степени тяжести вреда выплачивается вторая часть страховой суммы. Она включает в себя лечение сверх полиса ОМС, потерянный в период нетрудоспособности заработок и стоимость лекарств и дополнительных обследований.

Степень тяжести вреда напрямую влияет на сумму потерянного заработка в период лечения. Например, при средней тяжести, как у меня, лечение и восстановление длятся более 21 дня. При легкой — до 21 дня включительно.

На вторую часть выплаты можно претендовать, когда на руках есть судебно-медицинская экспертиза и постановление суда по делу об административном нарушении.

Пока я получила только первую выплату по тарифной сетке. 19 ноября состоялся суд, который установил вину водителя Шкоды. Мне выдали на руки постановление суда, и сейчас я собираю документы на получение второй части страховой суммы по полису ОСАГО.

Например, мне по тарифной сетке выплатили 25 250 Р. Мои траты на лекарства, дополнительное платное обследование и лечение травмированного зуба в клинике составляют 19 833 Р. Эту сумму по полису ОСАГО мне не возместят, потому что она не превышает выплаченной ранее суммы.

Предлагаем ознакомиться  Удо что значит

Если бы на лекарства и дополнительное лечение я потратила 35 000 Р, по полису ОСАГО мне возместили бы 9750 Р. Но надо было бы предоставить подтверждения, что именно эти лекарства, бинты, мази и капли выписал мне мой лечащий врач. Всё, что я не смогла бы подтвердить документально, не оплатили бы.

Экспертное мнение к вопросу о том, почему бесполезно узнавать, как получить компенсации за неиспользованные медицинские услуги по полису ОМС

Из-за неравного пользования медицинскими услугами возникают претензии со стороны граждан, редко обращающихся в поликлинике – по их мнению получается, что налоги все платят одинаково (а те же инвалиды и вовсе освобождены от их уплаты), а бюджетных денег на лечение одни тратят больше, другие – меньше.

Естественно, когда в интернете появились сайты, на которых гражданам предлагается сообщить номер своего полиса и узнать, сколько на нем “лежит” бюджетных денег, люди сразу в это поверили. Логично, что “неиспользованные” средства должны быть компенсированы. Еще проще стало поверить в возможность “снятия” наличных с полиса, когда в сети появились высказывания наподобие “Государству не выгодно, чтобы мы знали о возможности получения компенсаций.

Сегодня любой пользователь интернета, имеющий электронный почтовый ящик, может получить письмо с предложением вернуть не потраченные на лечение в поликлиниках деньги переводом на банковскую карту или иными способами. Это не что иное как почтовая автоматическая рассылка, которая случайным образом распространяет послание. Если в письме присутствует ваше имя – вы где-то его опрометчиво указали, чем и воспользовались злоумышленники.

Обычно в таких письмах присутствует ссылка на сайт компании, занимающейся возвращением средств гражданам, неосведомленным о своих “правах”. Вам будет предложено внести личные данные в форму, включая номер полиса ОМС – в итоге будет показано, сколько денег у вас на “счету полиса ОМС”. От вас потребуется оплатить услуги представителя, который за вас обратится в фонд ОМС и оформит документы.

Эксперты Фондов обязательного медицинского страхования поясняют, откуда берутся средства для оплаты медицинских услуг обладателей полиса ОМС. Существует всего два источника денежных средств:

  1. Работодатели совершают страховые взносы за каждого из официально трудоустроенных работников. При этом из зарплаты сотрудника не удерживается ни рубля, то есть трудящиеся не жертвуют частью оклада для оплаты медицинских услуг, которые ему могут в дальнейшем и не понадобится – значит, фонды ОМС ничего им не должны.
  2. Региональные власти выделяют средства из бюджета субъекта РФ на каждого неработающего человека, за которого не делают взносы работодатели.

Все собранные средства идут в Фонды ОМС, после чего распределяются по поликлиникам, которые уже расходуют деньги на оказание бесплатных услуг населению. Из этих денег будет оплачен труд врачей и медперсонала, будут куплены вакцины, медицинские приборы, лекарства, еда для пациентов в стационарах, будут оплачены ЖКУ.

Вопрос №1: Оставляют ли себе Фонды ОМС деньги, которые были им выделены за счет страховых взносов работодателей и отчислений региональных бюджетов, и которые впоследствии не были “потрачены” людьми в поликлиниках?

Ответ: Нет, абсолютно все собранные денежные средства распределяются между поликлиниками и идут на оплату их повседневных нужд.

Вопрос №2: Удерживает ли наниматель часть моей зарплаты для выплаты страховых взносов в Фонд ОМС? Идет ли часть уплаченных мной налогов на это?

Ответ: Нет. Средства выделяются лично работодателями, а за неработающих людей деньги выплачивают фондам ОМС бюджеты субъектов РФ.

МКБ-10 — это нормативный документ в трех томах, где хранится вся информация о болезнях, коды диагнозов и стандарты оказания медицинской помощи. Этим нормативным документом пользуются все: и врачи, и страховщики.

Предлагаем ознакомиться  Как снять члена семьи с очереди на жилье по соцнайму

Например, страховая компания моего банка по каждому коду диагноза установила определенный размер страховой выплаты и отразила их в страховом полисе к кредитному договору.

По моим повреждениям коды диагнозов и размеры страховых выплат выглядят так:

  1. S02.2 Перелом костей носа открытый — 2% суммы кредита;
  2. S01.2 Открытая рана головы (лица), требующая наложения шва при сроках лечения от 14 дней до 21 дня, — 4% суммы кредита;
  3. S02.20 Перелом костей носа закрытый — 2% суммы кредита.

А вот код S02.3 «Перелом дна глазницы», по которому мне делали операцию, в страховом полисе не предусмотрен. Возможно, потому, что это самый распространенный вид травмы из-за хрупкости костей в этой части лица.

Всего мне полагалось 8% суммы кредита. Это и есть размер компенсации. Программа страхования жизни на 5 лет мне обошлась в 89 118 рублей.

Сейчас экспертиза установила, что у меня средняя степень тяжести вреда здоровью. Это значит, что по коду «S01.2 Открытая рана головы (лица), требующая наложения шва» страховая выплата составляет 6% суммы кредита. В связи с этим страховая компания моего банка предложила мне подать апелляцию на перерасчет страховой выплаты.

На момент написания этой статьи я получила 25 250 рублей по полису ОСАГО и 47 529,52 рублей по страховому полису банка кредитора.

Но на этом история не заканчивается. Я готовлюсь к перерасчету первой части по тарифной сетке и получению второй части страховой выплаты по полису ОСАГО, а также составляю апелляцию к страховой компании банка кредитора.

По своему опыту скажу, что сразу после аварии главное осознать, что вы живы. Это очень радостная новость. После этого все остальное намного легче, чем может показаться.

В следующей статье я расскажу, как получить вторую часть компенсации по ОСАГО и что для этого нужно, возможно ли получить возмещение морального вреда при ДТП и в каком размере.

Запомнить

  1. Если вы попали в аварию, то можете претендовать на страховое возмещение вреда здоровью по полису ОСАГО виновника ДТП. Сумма выплачивается двумя частями. Первую можно получить в течение 20 календарных дней после ДТП.
  2. Внимательно перечитайте страховые договоры, заключенные при получении кредитных карт, потребительских кредитов, ипотеки, и как можно быстрее сообщите о страховом случае.
  3. Консультируйтесь с правозащитниками, адвокатами, юристами, даже если кажется, что всё понятно.
  4. Будьте внимательны и бдительны. Наши жизни и наши деньги не представляют ценности ни для кого, кроме нас самих.

Оформление ДТП и установление тяжести вреда

Дорожно-транспортное происшествие с пострадавшими или погибшими людьми оформлять обязательно. Для этого нужно вызвать скорую помощь и ГИБДД. В противном случае невозможно будет получить страховую выплату, возмещение морального и имущественного вреда.

Оформление ДТП. Для оформления происшествия на место аварии прибыли сотрудники ГИБДД. Скорая помощь — немного позже. Инспектор ДТП на месте составил протокол осмотра места ДТП, схему ДТП и рапорт об его обнаружении. Каждый участник и свидетели дали объяснения. Бригада скорой сразу госпитализировала меня и сына, поэтому объяснения по ДТП я давала уже в больнице.

Меня пригласили в отдел дознания по Подольску для ознакомления с документами. На руки мне выдали определение о возбуждении дела об административном правонарушении и проведении административного расследования и приложение к нему, в котором указаны страховые компании всех участников ДТП.

Так я узнала страховую компанию виновника ДТП — «Ингосстрах». Туда я отправилась за компенсацией по полису ОСАГО.

Установление тяжести вреда. Как только меня выписали из больницы, я сообщила о своих обследованиях и операции инспектору ГИБДД. Он собрал медицинские документы со всех больниц и поликлиник, где я наблюдалась, и передал судмедэксперту, чтобы тот провел судебно-медицинскую экспертизу и установил степень тяжести вреда, который причинили моему здоровью.

Выплата компенсации по полису страхования

При возбуждении дела об административном правонарушении проводить судмедэкспертизу пострадавшего обязательно. От степени тяжести вреда зависит ответственность виновника ДТП. При причинении тяжкого вреда жизни или здоровью виновнику грозит уголовная ответственность — лишение свободы на срок от 3 до 9 лет и временное лишение водительских прав. Если тяжесть вреда здоровью средняя или легкая, наступает административная ответственность.

Что нужно для первой выплаты по ОСАГО

Документы. Чтобы получить выплату, мне нужно было собрать пакет документов:

  1. Заверенная копия определения о возбуждении дела об административном правонарушении и проведении административного расследования и приложение к нему с данными всех участников ДТП.
  2. Выписка из амбулаторной карты со всеми подробностями: диагноз, история болезни, назначение и лечение.
  3. Справка от лечащего врача о том, что лечение продолжается.
  4. Паспорт (оригинал и копия).
Предлагаем ознакомиться  Присвоение класса водителям при страховании

В выписке можно написать название учреждения, куда направляется этот документ. Я указывала: в СПАО «Ингосстрах».

Справка из районной больницы о том, что я находилась на лечении в момент подачи документов
Справка из районной больницы о том, что я находилась на лечении в момент подачи документов

Куда обращаться. С этим пакетом документов я отправилась в центральный офис страховой компании, потому что заявление на получение страхового возмещения от пострадавших в ДТП принимают только там. Очереди не было, я была первая и единственная. Менеджер с моих слов заполнил заявление о выплате страхового возмещения по полису ОСАГО. Заявление на руки мне не выдали, но я и не просила.

Я впервые обращалась в страховую и была уверена, что мне придется с ней сражаться. Но все прошло чинно и благородно.

Копия приложения к моему заявлению о выплате страховой суммы по полису ОСАГО
Копия приложения к моему заявлению о выплате страховой суммы по полису ОСАГО

Расчет страховой выплаты по полису ОСАГО

Внимательность — залог получения страховой выплаты

Я была невнимательной при сборе документов, поэтому с ними пришлось повозиться.

Определение о возбуждении дела об административном правонарушении мне выдали без печати, а менеджер страховой компании во время приема документов не обратил на это внимания. Когда деньги уже должны были поступить на счет, исполнитель по моему заявлению отправила мне по почте официальное письмо с просьбой предоставить заверенный документ. Узнала я об этом совершенно случайно, когда позвонила сама.

Я быстро донесла документ, а вот письмо от страховой компании мне до сих пор не пришло.

Я подала заявление в страховую 4 июля, а деньги поступили на счет 11 августа. Если бы все документы были в порядке с самого начала, деньги поступили бы через 20 календарных дней.

Я позвонила в страховую компанию, чтобы уточнить, могу ли я претендовать на перерасчет страховой выплаты по тарифной сетке из-за новой операции. Как мне объяснили, это возможно, если выводы о диагнозе в заключении судмедэкспертизы разнятся с полным диагнозом в выписке из медкарты.

Выплата компенсации по полису страхования

Я планирую подать заявление о перерасчете первой части страховой выплаты.

Выдержки из тарифной сетки
Выдержки из тарифной сетки

В страховую компанию нужно направить заявление вместе с пакетом оригинальных справок и копий документов. Полный комплект включает в себя следующие бумаги:

  • копию паспорта виновника аварии;
  • оригинал справки из ГИБДД;
  • копии документов на автомобиль;
  • извещение о дорожно-транспортном происшествии;
  • копия протокола о правонарушении или отказе в возбуждении административного дела
  • реквизиты счета, на который будут перечислена компенсация.

Компенсация по банковской страховке

В начале года я оформила потребительский кредит. Вместе с кредитом я заключила договор страхования жизни. Из двух программ страхования выбрала ту, где в перечне страховых рисков было получение травмы.

Перечень документов для получения страховки по кредиту оказался схожим с документами по ОСАГО:

  1. Заверенные копии определения о возбуждении дела об административном правонарушении и проведении административного расследования и приложения к нему.
  2. Выписка из амбулаторной карты в страховую, которая заверена печатями лечащего врача и администрацией поликлиники.
  3. Справка от лечащего врача о том, что лечение продолжается.
  4. Паспорт, оригинал и копия.
  5. Заявление о страховании жизни.
  6. Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового. Его я заполнила непосредственно в день подачи документов.

Куда обращаться. Все документы я понесла в ближайший филиал банка кредитора, откуда меня отправляли в филиал страховой компании. Когда я позвонила в страховую, мне сообщили, что я могу подать документы в любой филиал банка, потому что он единственный участник страховой — ООО СК «ВТБ Страхование». Я так и сделала, это было удобнее.

С банковской страховкой всё оказалось сложнее, чем с ОСАГО: никто не хотел мной заниматься, потому что не знали как. Меня отправляли от одного менеджера к другому. Я была первая с таким вопросом. Несмотря ни на что, страховую выплату я получила ровно через 30 календарных дней, как было указано в договоре страхования.

Запомнить

  1. Если вы попали в аварию, то можете претендовать на страховое возмещение вреда здоровью по полису ОСАГО виновника ДТП. Сумма выплачивается двумя частями. Первую можно получить в течение 20 календарных дней после ДТП.
  2. Внимательно перечитайте страховые договоры, заключенные при получении кредитных карт, потребительских кредитов, ипотеки, и как можно быстрее сообщите о страховом случае.
  3. Консультируйтесь с правозащитниками, адвокатами, юристами, даже если кажется, что всё понятно.
  4. Будьте внимательны и бдительны. Наши жизни и наши деньги не представляют ценности ни для кого, кроме нас самих.
, , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector